Borelioza

      Borelioza zwana też  chorobą z Lyme jest chorobą bakteryjną powodowaną przez krętki i przenoszoną przez kleszcze z rodzaju Ixodes. W Polsce za boreliozę odpowiadają trzy gatunki bakterii: Borrelia burgdorferi, która najczęściej wywołuje zapalenie stawów, Borrelia afzelii powodująca najczęściej przewlekłe zapalenie skóry oraz Borrelia garinii z objawami neurologicznymi. Jak wynika z danych Państwowego Zakładu Higieny, zarówno w 2021, jak i 2022 roku w Polsce wykryto około 12 tysięcy przypadków boreliozy. Cała Polska jest uznana za teren endemiczny, czyli borelioza występuje w naszym kraju częściej niż w innych miejscach.

        Wczesna postać choroby pojawia się po 1–30 dniach po ugryzieniu kleszcza pod postacią rumienia wędrującego, któremu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne /niewielka gorączka, dreszcze, ogólne rozbicie/, obecne u około 30% chorych. Mogą pojawić się zaczerwienienie i łzawienie oczu. Rumień wędrujący występuje średnio 7 dni po ugryzieniu. Jest najczęstszym i charakterystycznym objawem boreliozy. W ciągu 1–3 tygodni w miejscu ukąszenia pojawia się pojedyncza, rumieniowa, okrągła plama na skórze, która powoli się powiększa, często z przejaśnieniem w środku. Zmiany rumieniowe widoczne w pierwszych 3 dniach od ukłucia należy traktować jako odczyn hiperergiczny,  zwykle mniej niż 5 cm, bez przejaśnienia w centralnej części. Czasami występują zmiany wtórne. Nieleczony rumień może utrzymywać się 2–3 tygodnie. Aż 80% pacjentów ma tylko jeden epizod rumienia. Około 20% może mieć epizody nawracające na skutek rozprzestrzeniania się zakażenia drogą krwi. Istnieje też możliwość wystąpienia chłoniaka limfatycznego skóry. Jest to rzadki (obecny u około 1% pacjentów) objaw wczesnej postaci boreliozy, niebolesny czerwononiebieski guzek, najczęściej na płatku małżowiny ucha, brodawce sutkowej lub mosznie. Może utrzymywać się długotrwale. U dzieci jest częstszy niż u dorosłych. Pozostałe objawy wczesne to:

- zapalenie stawów – u 2/3 pacjentów pierwszy epizod zapalenia stawów pojawia się w ciągu 6 miesięcy od pojawienia się rumienia. Zwykle dochodzi do zapalenia stawów kolanowych, biodrowych, barkowych, rzadziej skokowych, łokciowych, nadgarstkowych. Zapaleniu błony maziowej towarzyszy zazwyczaj wysięk. Dość powszechne w boreliozie jest występowanie zespołu cieśni nadgarstka. Nieleczone epizody zapalenia stawów trwają około tygodnia. Dwie trzecie pacjentów ma trzy nawroty w odstępie około 2,5 miesiąca. Nawroty częściej obejmują więcej niż jeden staw. Z czasem stają się rzadsze, obejmują też mniej stawów. Nawet bez leczenia zwykle ustępują w ciągu 10 lat. Niektórzy chorzy mogą odczuwać okresowy ból stawów bez objawów zapalnych.

- zapalenie mięśnia serca występuje u około 5% pacjentów. Objawia się nagłym blokiem przedsionkowo-komorowym oraz innymi zaburzeniami przewodzenia i rytmu. 

- wczesna neuroborelioza najczęściej przybiera postać limfocytowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zwykle o łagodnym przebiegu, a jedynym objawem może być ból głowy, porażenia nerwów czaszkowych , przeważnie jest to porażenie nerwu twarzowego albo porażenia korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych.

Objawy późne przewlekłe

- zanikowe zapalenie skóry kończyn. Kilka lat po zakażeniu pojawiają się czerwonosine zmiany skórne na dalszych częściach kończyn. Początkowo mają charakter obrzęku zapalnego, potem dominują cechy zaniku.

- zapalenie mięśni , zapalenie kaletek maziowych i ścięgien.

Późna neuroborelioza:

- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego o powolnym, postępującym przebiegu, mogące przypominać stwardnienie rozsiane;

- obwodowa neuropatia, która charakteryzuje się zaburzeniami czucia, drętwieniami, bólami korzeniowymi;

- przewlekła encefalopatia z dominującym upośledzeniem pamięci i koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości.            

         Leczenie boreliozy opiera się na antybiotykoterapii doksycykliną, amoksycyliną, cefuroksymem, ceftriaksonem lub cefotaksymem. Jako leczenie II rzutu wskazywane są klarytromycyna i azytromycyna. Nie zaleca się stosowania wielomiesięcznej antybiotykoterapii lub jej wielokrotnego powtarzania, lub skojarzonego leczenia kilkoma antybiotykami. Nie wiem dlaczego  u pacjentów z typowym obrazem rumienia wędrującego nie zaleca się wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych.

      O kleszczu wysokiego ryzyka mówimy wtedy, gdy:

- kleszcz należy do rodzaju Ixodes spp., tylko kto sprawdzi co to za kleszcz,

- ugryzienie nastąpiło na obszarze endemicznym,

- kleszcz pozostawał wbity w skórę dłużej niż 36 godz.

        Jeśli ukąszenie nie spełnia kryteriów wysokiego ryzyka, zaleca się podejście „czekaj i obserwuj”. Profilaktyka antybiotykowa nie jest rekomendowana w przypadku ukąszeń niejednoznacznych lub niskiego ryzyka.

      Chociaż choroba znana jest od ponad 100 lat, dopiero w 1982 roku Willy Burgdorfer odkrył, że jest ona spowodowana przez bakterie znajdujące się w jelitach kleszczy.  Badania na boreliozę w celach diagnostycznych może zlecić specjalista chorób zakaźnych, ale też neurolog, okulista lub dermatolog, ponieważ choroba atakuje różne organy. W pierwszej kolejności wykonuje się badanie serologicznie oznaczające przeciwciała przeciw boreliozie w klasie IgG/IgM, jednak ich obecność na wczesnym etapie nie jest oczywistym dowodem boreliozy, ponieważ często występują one również we krwi osób zdrowych. Standarem diagnostycznym jest wykonanie wstępnych badań metodą ELISA i potwierdzenie ich testem Western blot. Wynik badania serologicznego zależy od stadium choroby, czasu występowania objawów i ewentualnych terapii antybiotykowych. Pozytywnych wyników badań serologicznych można oczekiwać najwcześniej w 3-4. tygodniu od zakażenia. Tak więc wykonywanie tych badań w kilka dni po kontakcie z kleszczem na przykład w okresie wystąpienia rumienia wędrującego, nie ma uzasadnienia. Są jednak badania boreliozy, które mają wyższą skuteczność ze względu na wyszukiwanie DNA bakterii, ale wykonuje się je tylko przy szczególnych objawach z wycinków skóry, płynu mózgowo-rdzeniowego lub stawowego.

         Jako pierwsze pojawiają się przeciwciała klasy IgM, które mogą być wykrywane już w drugim  tygodniu zakażenia, ale u większości chorych ich obecność ujawnia się do kilku tygodni. IgM utrzymują się w organizmie około 6 miesięcy, ale mogą też być wykrywane przez wiele lat, pomimo skutecznego leczenia. Przeciwciała w klasie IgG pojawiają się zazwyczaj między czwartym a ósmym tygodniem od zakażenia i mogą zanikać przed upływem 12 miesięcy. Borelioza z Lyme w późnym stadium charakteryzuje się zwykle obecnością przeciwciał w klasie IgG. Jednak pomimo niekwestionowanej pozycji w diagnostyce, badania przeciwciał nie są testami idealnymi i sprawiają trudności interpretacyjne. Z uwagi na liczne reakcje krzyżowe antygenów B.burgdorferi, częste są wyniki fałszywie dodatnie. Z kolei wyniki fałszywie ujemne możliwe są w początkowej fazie infekcji, gdy organizm nie wytworzył jeszcze przeciwciał lub w sytuacji zaburzeń odporności, kiedy pomimo trwającego zakażenia przeciwciała nie są produkowane.

          Dodatni wynik przeciwciał nie świadczy też o aktywnym zakażeniu, a jedynie o kontakcie z bakterią. Nie można więc na podstawie samego badania przeciwciał odróżnić aktualnej infekcji od przebytej w przeszłości i należy interpretować go zawsze w połączeniu z objawami klinicznymi. Test ELISA ma zwykle wysoką czułość, ponad 90% zdolność wykrywania choroby. Pozwala wyeliminować przypadki niebędące boreliozą, ponieważ pacjent z ujemnym wynikiem testu ELISA z dużym prawdopodobieństwem jest zdrowy. Wysoka czułość oznacza jednak ryzyko wyników fałszywie dodatnich, czyli badanie może wypaść dodatnio u osoby, która w rzeczywistości nie jest zakażona krętkiem Borrelia.

Z kolei test Western-Blot posiada wysoką swoistość, przynajmniej 95%, czyli zdolność do poprawnego wykluczenia choroby. Pozwala on potwierdzić, że pacjent z dodatnim wynikiem testu ELISA rzeczywiście ma we krwi przeciwciała przeciw krętkom Borrelia, wytworzone po kontakcie z zakażonym kleszczem. Równocześnie wysoka swoistość testu oznacza ryzyko wyników fałszywie ujemnych, czyli niestwierdzenia zakażenia u osoby faktycznie zakażonej.

Jeżeli diagnostyka ograniczona zostanie   do samego testu ELISA, to możemy otrzymać wyniki fałszywie dodatnie z powodu reakcji krzyżowych z białkami innych bakterii czy wirusów, przy braku rzeczywistego zakażenia Borrelią. Może to powodować rozpoznanie i leczenie choroby, której w rzeczywistości nie ma. Z kolei ograniczając diagnostykę do samego testu Western-Blot, możemy uzyskać wyniki fałszywie ujemne i nie rozpoznać choroby w sytuacji, kiedy ona faktycznie występuje.

    Nową metodą diagnostyczną jest badanie przeciwciał przeciwko VlsE  zmiennym antygenom, które pozwalają przetrwać bakterii przez lata w organizmie człowieka, mimo żywej odpowiedzi immunologicznej. Pacjenci chorujący na boreliozę stale produkują przeciwciała skierowane przeciwko VlsE, które mogą być przydatne w diagnostyce. Włączenie tych badań do rutynowej diagnostyki boreliozy wymaga standaryzacji metody oraz przeprowadzenia licznych badań potwierdzających jej wartość w postępowaniu klinicznym.

          Jednym słowem borelioza z Lyme jest trudna do zdiagnozowania ponieważ:

- bakterie Borrelia wypracowały unikalne mechanizmy interakcji z gospodarzem,

- w wyniku których mogą być nierozpoznawalne przez układ immunologiczny żywiciela 

- żywe bakterie Borrelia mogą przebywać wewnątrz komórek i w miejscach niedostępnych dla komórek układu immunologicznego ;komórki śródbłonka i fibroblasty, ośrodkowy układ nerwowy, aparat ruchu i inne,

- wiele antygenów krętków Borrelia występuje w innych organizmach, wirusach, bakteriach, stąd liczne reakcje krzyżowe i fałszywie dodatnie wyniki badania przeciwciał przy braku zakażenia,

- po kontakcie z kleszczem zakażonym Borrelią organizm produkuje przeciwciała, które mogą utrzymywać się przez wiele lat, pomimo braku aktywnej choroby,

- na podstawie samego badania przeciwciał nie można odróżnić aktywnego zakażenia od zakażenia przebytego w przeszłości,

- nie można oceniać skuteczności leczenia na podstawie badania przeciwciał, ponieważ przeciwciała w obu klasach mogą utrzymywać się nawet wiele lat po wyleczeniu,

- opisywana jest lokalna produkcja przeciwciał, np. tylko w płynie maziowym w zapaleniu stawów lub płynie mózgowo-rdzeniowym w neuroboreliozie,

- u pacjentów z zaburzeniami odporności nie są produkowane przeciwciała,

- pojawiają się trudności w wykrywaniu przeciwciał, występujących w postaci kompleksów immunologicznych z antygenami bakteryjnymi.

               Tyle teorii, a co z praktyką? Kleszcze lazły na mnie zawsze jak pszczoły na miód. Prawie każde wyjście do lasu , do ogrodu poprzedzone jest pryskaniem preparatami anty kleszczowymi. Prawie, bo czasem się zapominało, zwłaszcza jeśli wyjście było tylko na chwilę, ale kleszczowi to wystarcza. Kleszczy miałam dziesiątki, ale przecież nie każdy jest zarażony. Kilka lat temu miałam rumień. Lekarz zapisał doxycyklinę i test po dwóch tygodniach. Był ujemny, więc antybiotyk odstawiono. Po jakimś czasie źle się czułam więc robiono mi więcej badań, testów, niestety prywatnie. Krew wysyłano nawet do kliniki w Niemczech. Diagnozy były jednak niejednoznaczne, może jest, a może nie ma, może był tylko kontakt. Chyba nie trafiłam na właściwego lekarza. Jedyną propozycję leczenia była, według mnie, kontrowersyjna metoda  biorife.  Jest to ponoć terapia wywodząca się i stosowana w Stanach Zjednoczonych. Do zabijania krętków boreliozy wykorzystuje się drgania pola elektromagnetycznego, generowanego przez lampę plazmową. Można ją stosować zarówno przed, w trakcie jak i po leczeniu kuracją antybiotykową. Metoda polega na wprowadzeniu bakterii w drgania, które w rezultacie powodują albo rozerwanie jej błony komórkowej i następnie jej śmierć albo takie osłabienie jej mechanizmów ochronnych, że staje się łatwym łupem naszego własnego systemu odpornościowego. Istnieją jednak przeciwwskazania do jej stosowania. Na przykład  niewydolność układu naczyniowo-sercowego lub limfatycznego, a nikt mnie pod tym kontem nie badał. Dwa to stan  po udarze lub zawale serca. Epizod udarowy miałam , chociaż nie był to pełny udar, ale bałam się. Nie powinno się też jej stosować przy zagrożeniach nowotworowych, a skąd mam wiedzieć czy takie istnieje. Poza tym jak czytałam te rozbite krętki zostają w organizmie i co dalej.  Terapia biorezonansowa powinna być wykonywana przez osoby wykwalifikowane i prowadzona na aparaturze terapeutycznej wysokiej jakości. Jak miałam zaufać skoro nie powiedziano jednoznacznie masz boreliozę , ale sugerowano nową, kosztowną terapię. Nie znałam osobiście nikogo kto się jej poddał. Potem były jeszcze inne kleszcze, nawet w tym roku latem. Moje ostatnie zdarzenia neurologiczne stały się też przyczynkiem do wykonania badań też w kierunku boleriozy. Stwierdzono, że nie była powodem zaistniałej sytuacji, ale ponad wszelką wątpliwość kolejne wykonane testy były dodatnie. Jestem po miesięcznej kuracji, 6 opakowań doxycykliny i przed niewiadomą co będzie dalej. Wizyta u lekarza chorób zakaźnych dopiero na koniec grudnia, po świętach. Czego się dowiem?